前牙单颗牙美白--丹东牙医刘定斌
前牙单颗牙变色是件让患者很苦恼的事情，变色的牙齿影响了整体的颜面部美感。在临床上通常由两种原因引起单颗牙变色：一为不完善的根管治疗，二为牙髓变性。
不完善的根管治疗又通常是由于两个方面的因素：1、牙髓治疗时，残留髓角（牙髓组织残留）；2、髓室医源性着色。
牙髓变性主要是由于外伤所引起，牙髓变性后，红细胞溶血释放血红蛋白，血红蛋白中的铁和细菌产生的硫化氢反应，生成硫化亚铁，硫化亚铁是染色性非常强的染色物质。牙髓变性是在受伤后一段时间才发生的，所以牙齿的变色会在受伤后很就才被注意到。通常牙齿变色没有临床症状，常因口腔常规检查和口腔X光片检查时发现患牙慢性根尖病变。
单颗牙变色常在根管治疗后，行瓷贴面或全冠修复以遮盖和隐藏变色，这是大多数医生的常规做法。但牙体预备需要磨除过多的健康牙体组织，牙体结构遭到损伤，容易引起牙折断或修复脱落，另修复体密合不良、悬突等问题，还能导致基牙龋坏，牙龈炎，牙龈退缩等前牙美学问题。前牙单颗牙的美学修复不管是对医生还是技师都是一个比较难的问题（外形、颜色、表面细节、特征、舌侧结构等），可能需要多次的修改才能达到最终的美学效果。死髓牙的漂白技术提供了安全有效的解决方案，并获得比较好的美学效果。
病例
患者，男，34岁，央视记者
以前牙变色，影响职业形象为主诉前来就诊。否认前牙外伤史。患者咨询过一些医生，都建议磨牙做冠修复，患者不同意磨牙，所以拖着一直没处理。
11变色，冠切端较21低位，无触压痛，扣（-），冷（-），热（-），X线片示：11根尖区未见低密度影，髓腔影消失。
图1. 治疗前口内像
图2. 治疗前11根尖片
口内像：11变色（图1）
X线片：11根尖区未见低密度影，髓腔影消失。（图2）
治疗过程：
诊断：11牙变色（钙化变性）在一些微小创伤的病例中，牙齿可能依然是活髓，但伴有轻度变色，这是由于髓腔有继发性牙本质和修复性牙本质的沉淀，被称为钙化变性。
根管治疗髓腔的改变，提示在开髓时需谨慎，防止侧穿；根尖未见慢性根尖病变影像，虽冷热诊（-），并不能排除牙髓仍然有活力。开髓深度达10mm时，患者出现疼痛症状，最终开髓深度距切端11.5mm。工作长度21.5mm，一次性根管治疗。
颜色评估
图3. 根管治疗后，美白治疗前，11比色5M1，21比色2M3
在放置漂白剂前对牙体进行比色并记录。
图3.2 内漂泊示意图
放置隔障
用玻璃离子制作至少2mm厚的隔离屏障，隔障的不能高过颈缘。
放置漂白剂
设置牙龈保护剂下，放置30%的双氧水棉球，防止放置棉球时，双氧水烧伤牙龈。暂时封闭
用玻璃离子暂封，1-2天换一次药。
颜色评估
每次复诊，对颜色进行评估和记录。变色牙的漂白必须适当的过漂白，防止漂白牙齿的颜色反弹。
图6.1 滴二次复诊（距上次复诊2天后），牙体颜色1M2
最终充填
最终充填采用复合树脂充填，为了尽可能的去除牙体内的氧自由基，可以使用过氧化氢霉冲洗或氢氧化钙封药2天，以达到去除过氧化氢目的。选择美白后牙体主色复合树脂充填。
图7.1 树脂充填后 ，牙体颜色1M2~2L2.5
远期效果：待复诊……
