化学固化氢氧化钙直接盖髓的临床观察

     作者单位：安徽医科大学附属第一医院口腔科，合肥 230022

    关键词：牙髓复盖术；羟化钙；牙折断；牙髓暴露；牙髓复盖术

    摘要 目的 观察化学固化氢氧化钙(Dycal)直接盖髓术的临床疗效，分析年龄、治疗前冷热刺激痛时间对疗效的影响。方法 对深龋及楔状缺损露髓、年轻恒前牙外伤冠折露髓采用Dycal直接盖髓。结果 盖髓2年后随访到90例，112颗牙，成功率87.50%，患者年龄对成功率无显著性影响，但治疗前冷热痛时间≤2周者疗效明显优于>4周者。结论 Dycal直接盖髓术保存活髓效佳，对外伤冠折露髓的年轻恒前牙尤为适用。

    氢氧化钙是目前应用最广泛和疗效较肯定的一类盖髓剂〔1〕。国内临床上以往用于盖髓的氢氧化钙剂型多为氢氧化钙粉与蒸馏水(或生理盐水)调拌成的糊剂，该种剂型较松散，固位较差。笔者自1994年以来，采用化学固化氢氧化钙(Dycal, DY)对深龋、楔状缺损露髓及年轻恒前牙外伤冠折露髓直接盖髓治疗，前牙即刻光敏树脂修复，取得较满意的临床疗效。

    1 材料与方法

    1.1 盖髓剂 Dycal，美国Caulk公司产品。

    1.2 病例选择 均为恒牙。2年后随访到90例112颗牙。年龄8～56岁。其中：深龋去龋露髓74颗(磨牙32颗，双尖牙18颗，前牙24颗)；楔状缺损露髓16颗(尖牙4颗，双尖牙10颗，磨牙2颗)；外伤冠折露髓年轻恒前牙22颗，露髓时间在24 h内，露髓孔直径≤1 mm，不伴牙龈严重损伤及齿槽骨骨折。所有病例均无自发痛。77颗牙伴有冷热刺激痛，53颗牙伴有嵌塞痛或刷牙时刺激痛。

    1.3 治疗方法 深龋常规去龋备洞，近髓处用挖器去龋，龋未尽即露髓者，则隔湿，吸干，丁香油棉球消毒窝洞，生理盐水棉球轻拭露髓孔处，柔和风吹干。用探针或1#粘固粉充填器蘸适量调好的Dy盖髓剂轻置于露髓孔处，无须加压即可在其凝固前完全到位。去除洞缘多余盖髓剂。若后牙原已有冷热刺激痛，则先用丁香油粘固粉暂时充填，2周后复诊无症状则永久充填。若原无刺激痛，后牙直接以玻璃离子粘固粉充填，半年后银汞合金永久充填；前牙及双尖牙则用光敏复合树脂即刻充填。

    楔状缺损用1#根管扩大针探查露髓者，无需备洞即盖髓，方法同深龋。

    对外伤冠折露髓的年轻恒前牙，备唇舌短斜面，消毒牙体，露髓孔处用消毒小棉球掩盖后涂酸蚀剂1 min，冲洗，吸干，隔湿，用生理盐水棉球擦去露髓孔处血凝块，柔和风吹干，置Dy盖髓剂于露髓孔，即刻用可见光固化复合树脂修复缺损。

    盖髓术后2周、3个月、6个月、1年和2年以上随访复查。

    1.4 临床疗效评定标准

    1.4.1 成功 患牙无自觉症状，能正常咀嚼。临床检查：叩诊(-)，牙髓活力正常。X线示根管尖周均无病变。

    1.4.2 失败 患牙出现冷热刺激痛加重，出现自发痛，有咬合痛或叩痛，牙髓坏死或根尖周炎。出现任何一项即为失败。

    2 结果

    2年后复查112颗牙，成功98颗，成功率87.50%。其中：深龋成功65颗，成功率87.83%；楔状缺损成功13颗，成功率81.25%；外伤冠折露髓年轻恒前牙成功20颗，成功率90.90%。

    年龄、盖髓前冷热痛时间与疗效的关系见表1、表2。

    表1 年龄与盖髓后2年疗效的关系 年龄(岁)

    牙数

    成功

    失败

    成功率(%)

    ≤30

    69

    64

    5

    92.75

    >30

    43

    34

    9

    79.06

    χ2检验：P>0.05

    表2 盖髓前冷热痛时间与2年疗效关系 冷热痛时间(周)

    牙数

    成功

    失败

    成功率(%)

    ≤2

    42

    39

    3

    92.85

    2～4

    17

    13

    4

    76.47

    >4

    18

    11

    7

    61.11

    χ2检验：≤2周组与>4周组间比较，P<0.053 讨论

    深龋等牙体病治疗中常常会碰到意外露髓的情况，一般认为：去龋露髓牙是切髓术和去髓术的适应证。而去髓后牙体易于折裂，且牙体变色影响美观。因此我们强调保存活髓的重要性。一般认为〔2〕年轻恒牙，牙髓病变还处于早期阶段时，才有可能直接盖髓而保存活髓。本组病例选择深龋与楔状缺损露髓牙，采用DY直接盖髓，>1/3的患者年龄在30岁以上，最大者为56岁，成功率79.06%，与≤30岁年龄组比较，疗效无显著性差异(P>0.05)。提示只要盖髓前牙髓状况良好，即使患者年龄偏大，仍有可能保存活髓。

    DY是化学固化型氢氧化钙，可自然快速凝固，固化前流动性好，无须加压就位，故不对牙髓产生压力。固化后有一定的粘结力，具有良好的生物封闭作用，可防止细菌侵入〔3〕。作者体会：只要掌握好盖髓剂的量(其决定盖髓的范围及厚薄)及凝固时间，就不影响材料的固位与抗力，为保髓成功奠定了基础。本组病例2年临床治愈率达87.50%，表明DY不失为一种理想的盖髓剂。

    对年轻恒前牙外伤冠折露髓，通常采用活髓切断术〔2〕。作者尝试用DY直接覆盖露髓孔，并即刻光敏树脂修复缺损，最长随诊4年余，2年成功率90.90%。这种方法，简化了活切术的程序，避免了切髓术出血多、止血难的问题，保存了年轻恒前牙的富细胞冠髓，拓宽了直接盖髓术的适应证。此类病例有待更多的积累。

    失败的原因及处理：①后牙Ⅰ类Ⅱ类洞部分患牙盖髓后诉近期咬硬食物痛，可能与盖髓时洞底尚有较多软龋有关。当时考虑到露髓后去龋疼痛会更剧烈和(或)龋去尽后穿髓孔更大，故而保留了穿髓孔周边的少量软龋。治疗后发现盖髓前无嵌塞痛、穿髓孔周围硬组织较多者不出现咬硬食物痛；不直接承受牙 合力的洞型(如楔状缺损及V类洞)亦不出现咬硬食物痛。提示盖髓效果可能与患牙所承受咀嚼力的大小及穿髓孔周围剩余软龋多少有关。对这些病牙，采取降低咬合，嘱患者2个月内不咬过硬食物。2个月后，继发性牙本质及牙本质桥形成，若此时仍诉咬硬食物痛，则行髓病治疗。②除全身情况、年龄因素外，盖髓前的牙髓状况是影响疗效的主要原因。本组失败病例中的14颗牙可能是选择适应证不当所致。深龋、楔状缺损患者就诊时，大多有冷热痛史。冷热痛时间越久，盖髓成功的可能性就越小。见表2。分析原因，这些患牙的牙髓在盖髓前可能已受感染，虽然氢氧化钙有一定的抗菌作用，但最终未能抵御全牙髓的感染。这些病例大多是在盖髓后2周～半年又出现冷热刺激痛，随后出现牙髓炎或牙髓坏死。以上说明，盖髓前准确判断牙髓的生活状态是困难的，活髓保存治疗后临床上近期无症状不一定表明保髓成功，必须经过较长时间的观察，方能确定〔4〕。在选择适应证时，选择冷热痛史在4周以内者为好。在未能判明牙髓状况时，还是应该先保髓治疗，若保髓失败，再行髓病治疗。盖髓后患牙最好在2周内不接触过强的温度刺激并定期复查。③年轻恒前牙外伤冠折露髓盖髓失败的2颗牙，1颗因光敏树脂修复脱落后未及时就诊，造成盖髓剂脱落牙髓感染；另1颗在盖髓2年后才出现咬合痛、牙髓坏死。因此临床上很难分清是牙外伤后根尖区血管受损引起无菌性慢性牙髓坏死，还是由于盖髓术前牙髓已有感染或术中感染所致，这在当时的X线片上往往无法反映。