手术显微镜牙髓治疗临床病例

　　病例1――牙体裂纹的发现和预后判断

　　患者男，60岁。

　　主诉：右上牙自发痛数日，有咬合痛。

　　临床检查：16为修复桥基牙，17近中面银汞充填体，叩痛（+），冷热测疼痛，咬诊疼痛。17根尖片和咬合翼片未见明显异常（图1）。

图1 A：术前根尖片，B：术前咬合翼片

　　诊断：17慢性牙髓炎。

　　治疗计划：17根管治疗（RCT）后冠修复。

　　临床治疗过程中，在显微镜下去除17银汞充填体后，见洞底有裂纹。染色后，在显微镜高倍放大下，裂纹更明显（图2）。由此可判定17的病因为细菌通过裂纹侵入牙髓组织导致牙髓感染所致。

　　同时，也可通过显微镜帮助预测患牙预后。在此类病例中，如果裂纹停止于釉牙骨质界之前，通过RCT和全冠修复后，一般长期疗效较好。如果裂纹超出釉牙骨质界，即使全冠修复也不能彻底封闭裂纹。细菌仍会通过裂纹继续感染牙周及牙髓组织从而形成不易愈合的牙周牙髓联合病变，此种情况长期预后将不乐观。

　　此例患者较幸运，染色后，我们在高倍镜下仔细检查了髓腔的近远中壁。图片所示被染色的裂纹均停止于釉牙骨质界的冠方，从而可判定17的长期预后是有保证的（图3，图4）。在显微镜下通过常规根管治疗解决了患者的主诉症状。治疗后患者被转至修复医师处继续完成全冠修复治疗。

　　病例2――寻找近中颊根第二根管（MB2）

　　患者男，68岁。

　　初诊医生发现其右上后牙近中颊侧深龋洞（图5），并做了预防性去腐充填。然而患者数周后出现右上后牙冷热痛和间断自发痛症状。

　　临床检查：15、16有树脂充填体，17缺失。冷热测16出现疼痛，15出现一过性敏感。根尖片和咬合翼片均显示16、15近中邻面充填体下方不密合（图6）。

　　诊断：16慢性牙髓炎，15可复性牙髓炎。

　　治疗设计：16RCT，15安抚。

　　临床治疗过程中，在显微镜3~5倍放大下去除16树脂充填体及被遗漏腐质。此时显微镜同轴光源及清晰视野的优势显而易见。使用复合树脂充填16近中邻面，随后行RCT。

　　治疗上颌磨牙时，应常规去寻找MB2。该患者的MB2明显偏离常规位置。我们首先在距离MB腭侧偏近中2~3mm的常规位置进行探寻，然而并未找到。而在显微镜下发现距离腭根根管口不远处有一白点，使用8#锉探查，判断为MB2的可能性大。进一步使用临床诊断丝（10#锉），拍摄根尖片，确认了MB2，且呈大曲度S型弯曲（图7）。之后行常规RCT，根管预备（图8），热牙胶充填（图9）。根管治疗后的临床照片再次显示MB2的位置更靠近腭根根管口，可见到最初寻找MB2 的钻痕（图10）。在放置纤维桩及行树脂修复后，患者被转诊到修复医师处接受全冠修复。

　　病例1这类临床病例中，显微镜的作用是显而易见的。

　　病例2中，如果仅靠口腔医师肉眼观察而无显微镜帮助，则MB2的发现率较低，而MB2是上颌磨牙RCT失败的重要原因之一，须引起注意。

　　刘宏胜，博士，北京医科大学口腔本科，北京大学口腔医学院口腔内科硕士，美国波士顿大学临床牙科博士（DMD），临床牙髓专科培训毕业（CAGS）。美国牙髓病学会（AAE）会员，AAE 认证牙髓专科医师。

　　现任美国波士顿福赛斯（FORSYTH）研究所临床研究员，波士顿大学牙髓专科临床培训客座指导，并在马萨诸塞州和新汉普士州牙髓专科执业。