根管充填的方法

    根管治疗是牙髓病与根尖周病的主要治疗方法，分为根管预备、根管消毒和根管充填3个步骤。其中根管充填是感染控制的重要步骤，也是影响根管治疗预后的重要因素。为了获得良好的根管封闭，提高根管治疗的成功率，学者们相继提出了多种根管充填方法，包括冷牙胶侧方加压充填技术、热牙胶充填技术、固核载体插入充填技术和单尖法根管充填技术等。本文主要介绍常用根管充填方法的发展历程、特点、适应证及注意事项。

    1.冷牙胶侧方加压充填技术

    冷牙胶侧方加压充填技术（cold lateral condensation technique）是最基本的根管充填技术，也是目前用来评价其他各种充填技术的标准，其特点为：普及率高，不易出现超充，但可能会降低牙体抗折性。侧方加压充填技术适用于大多数根管的充填，但对于根尖孔破坏较大的根管、弯曲度过大的根管和侧副根管，该技术并不能获得良好的封闭效果。

    2.热牙胶充填技术

    随着时代发展，热牙胶充填技术演变出了多种方法，如热牙胶侧压充填技术、垂直加压充填技术、热塑牙胶注射充填技术、连续波充填技术、固核载体插入充填技术等。目前，临床上最常用的是热牙胶连续波充填和热塑牙胶注射充填结合的技术。

    2.1热牙胶侧压充填技术

    热牙胶侧压充填技术（lateral condensation technique of warm gutta-percha）是在冷牙胶侧方加压充填技术的基础上发展来的，主要利用携热器侧压牙胶尖，使主副尖软化后融为一体，形成同质牙胶团块，提高牙胶充填率，加强了根管充填封闭性。其优点是改善了冷牙胶侧方加压法难以形成均匀的牙胶团块、易出现空隙、根管适应性差的问题，且降低了侧方压力；但不足是，该技术增加了主牙胶尖移位的可能性，临床操作不便，因而应用不广泛。

    2.2垂直加压充填技术

    垂直加压充填技术（vertical condensation technique）最早在1967年由Herbert Schilder提出。此法主要通过电携热尖软化根管中的牙胶，再用垂直加压器垂直加压热塑牙胶来完成根管充填。早期，该技术采用间断加热充填，也称非连续波垂直加压充填技术或热牙胶分段充填技术。

    1994年，Buchanan提出连续波热牙胶根管充填技术（continuous wave technique），是近年来应用最广泛的根管充填方法。此方法引入加热装置，利用半固体材料牙胶的形态可随温度变化的特点，比冷牙胶侧方加压技术更利于侧副根管、峡区、内吸收根管和C形根管等形态不规则区域的充填，一定程度上增强了根管封闭性。但由于设备限制，此方法不适用于根尖闭合不全根管和弯曲度过大根管的充填。

    2.3热塑牙胶注射充填技术

    热塑牙胶注射充填技术（thermoplasticized injectable technique）是Yee在1977年提出的一种注射式热塑牙胶根管充填技术。其工作原理是将α相和β相牙胶加热软化后注入根管内，迅速充填根管。根据牙胶温度的不同，可分为高温热塑牙胶注射充填技术和低温热塑牙胶注射充填技术。高温热塑牙胶注射充填技术（high-temperation thermoplasticized injectable technique）的代表为Obtura系统。

    ObturaⅠ系统包括一台电控加热仪器、注射器和1822号针头，使用时用电控加热仪器将牙胶加热到160℃，再用注射器将牙胶注入根管系统。ObturaⅡ系统在加热仪器中加装温度显示面板，便于精确控温，使充填更加安全。由于注射针头直径的限制及过度软化后牙胶可控性降低，此法适用于较粗大的根管、内吸收根管及分叉靠近根尖处的1-2型根管，而过细根管及根尖闭合不全的根管则不推荐使用此方法。

    低温热塑牙胶注射充填技术（low-temperation thermoplasticized injectable technique）的代表为Ultrafil系统。此充填系统包括注射器、便携式加热器及牙胶套管针。它所使用的是低熔点牙胶（70℃），黏性高、流动性大，可流入牙本质小管，故可提高根尖封闭性。但注射针头不能伸入根管系统中细长狭窄的区域，且牙胶黏性高，易导致欠充。Ultrafil系统可搭配其他技术使用，以提高细长狭窄区域的充填率。

    2.4固核载体插入充填技术

    固核载体插入充填技术（solid-core carrier insertion technique）最早由Johnson在1978年提出。这种方法使用的充填体比较特殊，中心为载体，周围包裹牙胶。其中载体最初为金属材料，后改进为塑料载体（如Thermafil），近年又出现一种以特殊牙胶作为核心的新型充填体（如GuttaCore、GuttaFusion）。

    充填体的牙胶一般使用α相牙胶，因其熔点低、流动性好，充填时能更好地适应根管形态。此方法操作较简单，在确认校正锉到达根管预备止点后，管壁内涂布薄层封闭剂，再放入加热后的充填体，在根管口上方1~2mm处切断并加压即可。充填材料在冷却过程中的体积收缩得到控制，且加热后的α相牙胶与根管壁间黏性增强，能降低充填后的微渗漏率。固核载体插入充填技术适合充填形态规则、类圆形且较直的根管，但由于材料去除困难，不适用于即将行桩核修复的根管。

    3.常温流动牙胶根管充填技术

    GuttaFlow常温流动牙胶根管充填系统是一种含有微粒牙胶，并具有常温流动性能的封闭剂。GuttaFlow可用作封闭剂与牙胶尖一起使用，或作为充填糊剂单独充填根管，适用于细小弯曲根管和内吸收根管，且要求根尖孔闭合完好。GuttaFlow是2004年推出的一种新型聚二甲基硅氧烷基根管填充材料，由小直径牙胶颗粒（<30μm）与根管封闭剂混合而成。聚合时有轻微的体积膨胀（0.2%），能防止牙胶体积收缩造成的微渗漏，且GuttaFlow糊剂中混入牙胶后，使封闭剂具有不溶性，进一步保证了根管封闭性。

    GuttaFlow2在2012年应用于临床，与GuttaFlow的成分和特性相似，但两者的成分比例、混合方式和所使用的银颗粒形式不同。其中纳米银的使用让GuttaFlow2具有更高的生物相容性。GuttaFlow2的溶解度较GuttaFlow有所降低，更利于三维充填的长期稳定性。GuttaFlow Bioseal于2016年应用于临床，是一种含有硅酸钙的即用型亲水性硅氧烷基封闭剂。它的主要成分有牙胶粉、聚二甲基硅氧烷、铂催化剂、二氧化锆、微量银（防腐剂）、着色剂及生物活性玻璃陶瓷等。

    GuttaFlow Bioseal可释放天然的修复成分，如钙离子和硅离子。固化后，封闭剂表面会形成一层羟化磷灰石，不仅可增强粘接性能，还能促进骨组织、牙本质的再生。其固化时间（12~16min）较短，糊剂材料的凝聚性好，不易松散，与矿物三氧化物凝聚体（MTA）相比可操作性有所提高。

    4.单尖法根管充填技术

    1961年，Ingle提出了标准化根管预备器械和技术，随后单尖法根管充填技术（single-cone obturation technique）应运而生。最早，单尖法充填以玻璃离子作为封闭剂、牙胶为充填物，但大量研究发现用玻璃离子作为封闭剂的单尖法充填封闭性差，因此在当时单尖法充填不被推荐使用。后来有学者发现，封闭性差的原因可能是封闭剂玻璃离子的用量过大。

    2002年，与大锥度镍钛器械匹配的牙胶尖应用于临床，配合传统的树脂型根管封闭剂进行充填，操作简便，这一锥度匹配单尖充填技术（matching single-cone technique）使单尖法充填得到重视。一些学者通过检测不同根管充填方法的根管内牙胶充填率、根管内空隙率和液体渗入时发现，锥度匹配单尖充填技术的充填效果与侧方加压充填技术相似，且单尖法充填技术操作更简便，所耗时间更短。

    Resilon/Epiphany（R/E）是锥度匹配单尖充填技术结合树脂型封闭剂的代表性产品。R/E系统包括充填体Resilon、树脂型糊剂Epiphany和引物（primer）。Resilon是一种外形与牙胶尖相似的热塑性人工合成树脂多聚体，其成品包括0.02、0.04和0.06共3种锥度，并包含15~40号的所有型号。Epiphany是一种双重固化的合成树脂，能够与引物和Resilon发生反应。有研究称R/E系统的各组分与牙本质形成“一体化”结构，可提高牙根的抗折性。但也有研究表明，R/E系统内并不存在这种“一体化”结构，且其长期的临床效果并不理想。

    ActiVGP系统是锥度匹配单尖充填技术结合玻璃离子封闭剂的代表性产品，于2006年应用于临床。玻璃离子型封闭剂能在湿润环境下进行良好的粘接，并形成离子键，以此与牙本质更好地粘接，形成有两个界面（two interfaces）的“一体化”结构（monoblock）。另外，玻璃离子型封闭剂不会发生充填后的溶解与聚合收缩。目前ActiVGP系统的充填效果仍然存在争议。

    Royer等通过检测分析根管内空隙率和染料渗入发现，ActiVGP系统的充填效果不亚于热牙胶垂直加压充填技术。但BaşerCan等运用Micro-CT检测不同根管充填方法的根管内空隙率发现，单尖法根管充填组（ActiVGP组）的根管内空隙率大于冷牙胶侧方加压充填法组（EndoREZ组和AHPlus/GP组），说明ActiVGP系统单尖法根管充填的效果不如冷牙胶侧方加压充填技术。近年来，钙硅基类根管封闭剂的研究热度上升，相关研究结果多支持钙硅基类封闭剂有比传统封闭剂更好的封闭效果，能使单尖法的充填效果提高。

    钙硅基类封闭剂可大致分为生物陶瓷类（硅酸钙基）、MTA类（硅酸钙基）和磷酸钙类。其中生物陶瓷类的代表产品有iRootSP、EndosequenceBCSealer、BioRootRSC和TotalFillBCSealer，MTA类的代表产品有MTAPlusSealer、Pro Root EndoSealer和MTAFillapex，磷酸钙类的代表产品有Sankin Apatite Sealer。钙硅基类封闭剂固化过程中形成的磷灰石可沉积于牙本质小管中，从而与牙本质形成机械扣锁并发挥化学粘接的作用。

    与传统封闭剂相比，生物陶瓷封闭剂无固化收缩，且固化后还会有轻微的膨胀。大多数体内和体外研究表明，生物陶瓷类封闭剂有良好的生物相容性和生物活性，以及一定的矿化诱导能力和抗菌性。但生物陶瓷类封闭剂的溶解度普遍大于树脂类封闭剂AHPlus，不利于充填的长期稳定，其远期封闭性能有待临床研究证实。

    5.根尖屏障技术

    对于根尖孔未发育完全和根尖孔破坏较大或不规则的根管，常规根管充填方法已不适用，此时可用钙硅基水门汀（如MTA、iRoot BP Plus或Biodentine）置于根尖处，待其硬固后形成根尖止点，达到根尖封闭的效果。这种方法被称为根尖屏障技术（apical barrier technique），最早由Frank在1966年提出。

    治疗前需拍摄X线片确定根管工作长度，根管预备及消毒后，放置材料至距根尖孔4~5mm处，保证其处于湿润环境中（以发生固化反应），后续的根管充填和修复治疗需待根尖屏障材料硬固后方可进行，而每种材料有各自不同的固化时间（如MTA约需3h，iRootBP约需12h，Biodentine约需12min），故应按实际情况确定后续治疗的时间。

    6.结语

    根管充填技术的进步离不开材料与设备的改革与创新。因此，我们需要粘接性、生物相容性和充填稳定性更佳的根管充填材料。目前，钙硅基类根管封闭剂被认为有较好的发展前景，且单尖法根管充填技术操作简便，椅旁时间短，技术敏感性较低，值得推广应用，但相关的体内研究仍较少，有待进一步的临床研究。