四环素牙的漂白治疗
一、四环素引起牙齿着色
1956年，Schwachman 等首先报道四环素使牙齿着色，1957年又有关于四环素沉积于骨、牙和肿瘤组织的报告，以后二十年证明了在牙齿发育过程中，四环素干扰釉质形成并导致牙本质着色，所以从牙齿着色可以推算出用药的年龄。但1992年也报道过一例25岁妇女服用四环素类药物导致牙齿着色。
二、牙齿着色的机理
四环素是一种强有力的螯合剂，常常在羟磷灰石晶体表面以一种络合物的形式与钙结合，一般是黄色，在紫外线下呈明亮的黄色荧光。由于釉质和牙本质同时形成在一个基底膜的相对侧，所以一次剂量能在两个组织中形成黄色层，以牙本质中的最明显。由于黄色层似帽状，类似于牙齿外形，所以单一次剂量就可引起牙齿大部分着色。
四环素牙根据着色程度分为三度：I度变色牙呈均匀乳黄色或淡黄色；II度变色牙呈均匀纯黄色或浅灰黄；III度变色牙呈深浅不等黄褐色、灰色、棕褐色或黑色。临床上也常常将合并有釉质钙化不全的III度变色划分IV度。
三、漂白方法和机理：
四环素牙的漂白方法可分为根管治疗后内漂白和保存活髓的外漂白。
（一）内漂白：
1．内漂白的方法：
最常用的内漂白剂为30%过氧化氢（H2O2）和过硼酸钠。内漂白方法主要有加热漂白法、诊间漂白法或两者相结合应用的方法。加热法利用热源促进H2O2向硬组织渗透，同时也加速H2O2的分解反应。诊间方法将过硼酸钠用水或其他溶液调成糊剂，封于髓腔内进行漂白治疗，3-7天后取出即可。 内漂白的具体步骤如下：
（1）牙齿先做去髓术。局麻下舌面制洞、拔髓、糊剂+牙胶尖根充，用磷酸锌水门汀或Ca(OH)2垫底，垫在根管口下2mm左右。
（2）封药。封入30%H2O2小棉球，ZOE暂封，隔3天换药1次，4-7次。
（3）充填窝洞。色泽达正常牙色范围时，彻底清理窝洞，复合树脂充填。
2．内漂白的机理
内漂白首选的药物是H2O2，它是一种活泼的漂白剂，反应后无残留杂质，不产生污染物，但它不稳定，容易分解，在过氧化氢酶和过氧化物酶存在时产生气泡，释放出新生态氧。尽管漂白的机理尚未搞清，人们认为这与H2O2的氧化性有关。
（二）外漂白：
1．外漂白的方法
目前外漂白剂主要是H2O2漂白剂，包括H2O2和可生成H2O2的过氧化脲(Carbamide peroxide CP)两种，临床上常用30%-50%H2O2，用时需加热至30-70℃。每次15-30分钟，5-8次。
具体步骤：
（1）清洁牙面，隔离唾液，干燥牙面。
（2）将镜头纸剪成牙面大小，蘸30%H2O2于牙面，以2-3层为宜。
（3）用红外线灯照射敷纸牙面20-30分钟。治疗中保持纸面湿度，结束后涂2% NaF液。
（4）着色深重的患牙可配合He-Ne 激光照射10分钟。
（5）釉质缺损处于治疗前敷盖丁香油氧化锌糊剂，治疗结束时以树脂修复。
2．外漂白的机理
四环素牙的外漂白机理目前尚未取得一致意见。一种观点认为，漂白剂中的过氧物自由基可透过釉质而与牙本质中的色素基团发生化学反应，从而改变牙本质的颜色达到漂白的目的。另一种观点认为漂白剂并不能透过釉质作用到牙本质，所谓的漂白不过是使釉质脱水或呈白垩色，降低了釉质原有的透明度，造成脱色的假象所致。
四、漂白的疗效
（一）关于内漂白的疗效：
1980年Howell等报道41例四环素牙患者，即时漂白有1例失败，3例效果不理想，即时漂白成功的病例中有50%在1年以后牙色有所回复，同时他还证明了漂白难度大的牙再着色的机率也大。Aabou-Rass等推荐内脱色法，他们认为此法可有效去除或改变已结合在牙本质中的四环素量，脱色效果是肯定的。1995年李友谊等对12名重度四环素牙患者的漂白疗效进行追踪，共74个牙，术后5年复查到5人（62牙）均成功，术后8年复查，其中3个牙的牙颈部折断，其余的牙正常，成功率为95.16%。
