多颗牙齿的根管治疗
(图一）
此患者女性，年龄在60岁左右，初诊时，主诉全口牙齿疼痛不适，不能确定是哪个牙齿疼痛。有喝冷热水疼痛加重，咀嚼食物时也疼痛不适。最后建议患者拍全景片，检查牙齿情况，如上图显示。由于增龄性改变，磨牙髓腔较小，根管显影不清楚，这无疑增加了根管治疗的难度。
右下6根管治疗
（图二）右下6预备后
远中根管经测量仪检查，远中根尖孔开口不在根尖部。
（图三）
（图四）根充完成后
（图五）右下6根充后
右上6根管治疗
（图六）根管预备后，近中显示有MB2（长度15mm*15号K锉），近颊16mm*15号K锉，远颊为17.5mm*15号K锉，腭根17.5mm*15号K锉，机扩F2。
（图七）右上6试尖，试尖时发现腭根没有到达工作长度，最后充填时改换牙胶充填。
（图八）右上6根充完成
(图九）右上6根充完成
（图十）左下6试尖
（图十一）根充时发现远中有牙体组织挡住了入路，不得重新去除部分牙体组织，以利于充填，有点无奈。做冷牙胶
充填也就没必要去除了。
最后两张图在存储的时候，我的助手不知道怎么弄的，
总结：上下颌6入口的设计思路
1.由于牙冠内部的解剖决定了入口的形状，入口预备第一步是想象牙髓腔的位置，通过视诊牙齿的颊腭向的倾斜
角度和冠的形态。再通过x线片分析估计牙髓腔的位置，根管的大概长度。通过以上信息来判断一开始钻头进入
牙体组织的方向。2.开髓之前，任何影响直线入口的修复材料都应当去除。降低颌面1到2mm，以建立一个测量根管长度时较准确
的参照点和减少术后对压力的敏感性。3.开髓时最好用球钻。钻头最好朝向髓腔最大的部分。
4.一旦找到髓腔，去除髓室顶。
5.探查根管口的位置。
6.一旦找到根管口，用c+先锋锉或8,10,15号k锉进入根管，以确定根管是否通畅。
a.根管通畅的定义：确定根管根尖孔是否通畅。（了解根管通畅性，弯曲情况及根尖孔大小） 如果根管狭窄，根管上部需要用k锉处理，以便使用G钻时有足够的空间。确定根管通畅后，此时可测定牙齿的长度。7.根管入口的预备。目前最好的办法是用G钻以逐步后退的方式进行。先插入最小的一号G钻，钻到微感阻力，然后再用2号，3号钻并逐步减少深度使根管呈锥形。将锉插入根管直到感受有阻力，重要的是不要将锉压向根尖。1到3号G钻进行根部逐步后退操作。4号钻只用在根管口冠部使其呈漏斗状，以利于锉进入根管。
8.在找到根管位置和完成根管口初始形态之后，再用金刚砂钻修整轮廓外形。
9.制备持续的锥形 将根管预备成流畅的，逐步向根尖变窄的锥形。(根尖部直径最小，冠方直径最大）
10.保持原有的解剖形态
11.保持根尖孔的位置 轻轻地，仔细扩大根尖孔而不改变它的位置，在预备的时候，为了保持根尖孔的位置，小的清洗锉（根管治疗图谱解释，10号锉可略超出根尖孔）可轻轻地稍微穿过根尖终点，以防止牙本质碎屑的堆积和保持根尖孔的开放。
12.根尖孔应尽可能小，在预先扩大和恰当成型的根管中，当根尖孔扩大到15号时，冲洗液才能到达终点。
13.根管治疗中大概了解几个概念
不管是逐步后退法还是逐步深入法，前提都是先将根管疏通。本病例中，右上6近中颊根，远中颊根预备前，都不是通畅的。（用C+锉疏通根管，用C+锉初步测量根管长度，以防过度预备。)
1.所以先通畅根管。2.初尖锉和主尖锉 以达到根管工作长度并与根管壁有摩擦的感觉的第一根锉为初尖锉。其尖部的直径代表牙本质牙骨质界处根管的大小，本病例15号锉为初尖锉，那么该处的直径约为0.15mm，完成根尖部最大号锉为主尖锉，通常比初尖锉大2号，主尖锉为25号。
3.回锉 在根管预备的过程中，在换锉之前采用小一号的锉再次到达工作长度 ，其目的是维持工作长度和带出根尖处的碎屑。
4.确定工作长度 根管的工作长度是从冠部参照点到牙本质牙骨质界的距离。这通常位于根管最狭窄处，此处是预备的终止点，也叫根尖止点。通常距根尖1mm处。
以上步骤完成后，再选用根管预备的方法，即逐步后退法或者逐步深入法。
本病例通畅后，测量并确定根管长度。由于近颊根管的闭塞，第一步用逐步深入法，从牙冠表面到根管口的预备，用1--2G钻打开根管口。第二步用逐步后退法，在预备根管过程中加用机用Protaper。
根管治疗过程中对器械的了解
Protaper每根锉的直径和锥度
SX 直径 0.19mm （用于根管口的敞开）从D0到D9锥度的变化最大，使短牙根
的根管成型达到最佳，使长牙根根管的冠部达到最理想的成型）S1 直径 0.185mm （用于根管中上段成形，其他文献介绍为制备根管冠1/3）
D14直径 1.2mmS2 直径 0.20mm （用于根管中上段成形，其他文献介绍扩大和制备中1/3.）
D14直径 1.1mm
F1 直径 0.20mm （锥度0.07%）
F2 直径 0.25mm （锥度0.08%）
F3 直径 0.30mm （锥度0.09%）
F1，F2，F3用于根尖1/3预备
所有锉的直径均为D0直径
F1，F2，F3锥度是在D0---D3之间的锥度。从D4到D16器械横截面增大，但是锥度逐渐减小。
刃部长度：14mm。
了解Protaper器械的意义
1.S1，S2这两根器械除了可满意地制备根管冠2/3外，他们确实也在逐步扩大根尖1/3。
2.F1，F2，F3完成锉满意地完成根尖1/3预备，他们的确还能
细微地逐渐地扩大根管中1/3。一般制备根管根尖
1/3只需要一根完成锉，可根据实际情况来选择。3.一般制备好一个有锥度的，整个长度形态均匀的根管，只需要3根器械。
ISO尺寸的器械几个概念
1.刃部长度：所有器械刃部长度均为16mm。
2.锉横断面直径
D0 在第一个刀角面处，横段面直径。
D1 在D0冠方1mm处。
D2 在D0冠方2mm处。
D3 在D0冠方3mm处。
D4 在D0冠方4mm处。
D5 在D0冠方5mm处。----D16 切刃离柄最近处在D0冠方16mm处。
3.全长锥度：ISO锉整个16mm刃部的标准锥度为0.32，所以平均锥度是0.02mm。（0.32除以16）。
4.常用锉从10号到40号，在D0处的直径递增0.05mm。 即
10号K锉D0处的直径：0.10mm
15号K锉D0处的直径：0.15mm
20号K锉D0处的直径：0.20mm
25号K锉D0处的直径：0.25mm
30号K锉D0处的直径：0.30mm
35号K锉D0处的直径：0.35mm
40号K锉D0处的直径：0.40mm8号K锉D0处的直径：0.08（比10号锉在D0处小0.02）
了解ISO尺寸的器械意义
1.临床上，使用ISO器械时，通过将10号锉轻轻穿出根尖孔1mm以建立根尖开放，可使10号锉和15号锉之间直径增加
的百分数降低。0.02锥度的10号锉在D1处的直径是0.12mm。将10号锉轻微穿出根尖孔，为15号锉插到工作长度铺
平了道路。
2.保持根管终点的开放，可避免阻碍，台阶，穿孔的发生。考虑到根管内丰富的侧支循环和附着器治愈的潜力，那种
认为用小的锉稍微穿过根尖孔会影响治疗效果，或者会给患者造成一种不可逆转的情况，是不合逻辑的推断。
锉的锥度问题
1.评价根管清洁的研究明确指出，根管制备的锥度至少应为平均锥度0.08到0.12，以保证有足够量的冲洗液有效循环
进入根管。尽管只有平均锥度0.02到0.12的器械，在根管治疗中，使用恰当的技术可制备出任何锥度的根管形态。
