上颌窦提升中上颌窦黏骨膜穿孔的研究进展
上颌后牙区常因牙槽骨吸收及上颌窦气化出现种植位点骨量不足。上颌窦底提升术（sinus floor elevation） 可通过分离上颌窦黏骨膜，为植入骨替代材料增加上颌窦底骨高度及种植体植入创造条件。上颌窦黏骨膜厚度、上颌窦解剖形态差异等均与上颌窦黏骨膜穿孔（maxillary sinus mucoperiosteum perforation）的发生密切相关，上颌窦黏骨膜穿孔后可引发不同程度的并发症。对临床医生而言，了解上颌窦黏骨膜穿孔的判断和分类，以及如何选择适宜的修补方法对于手术中发生穿孔的处理具有重要的指导作用。本文就上颌窦提升术中上颌窦黏骨膜穿孔的研究进展进行综述。
1.上颌窦黏骨膜穿孔后出现的常见并发症
上颌窦黏骨膜穿孔是上颌窦底提升中最常见的并发症之一，其发生率为7%~60%，且存在术中漏诊的情况。上颌窦黏骨膜穿孔可增加骨替代材料进入上颌窦的风险，导致术后骨替代材料感染、上颌窦感染，甚至可能造成种植体脱落。
1.1上颌窦成骨效果不佳
Proussaefs等和Paik等分析上颌窦底提升非同期种植手术患者临床样本发现：未发生上颌窦黏骨膜穿孔样本新生骨率为33.58%±7.45%，而发生上颌窦黏骨膜穿孔样本的新生骨率仅为14.17%±7.06%，提示上颌窦黏骨膜完整性影响上颌窦底骨增量成骨效果。
1.2骨替代材料感染
Nolan等将植骨失败定义为需要二次清创手术或植骨范围内的种植体失败，发现70.8%的上颌窦植骨失败病例合并上颌窦黏骨膜穿孔。研究表明：上颌窦黏骨膜穿孔病例出现术后骨替代材料感染或失败的概率较未穿孔病例明显升高。
1.3上颌窦感染
上颌窦底提升术后急性上颌窦炎发生率为4.3%，且在合并上颌窦炎病史患者中，发生率可增加至20%。有学者认为上颌窦炎可增加骨增量和种植手术的失败率。
2.上颌窦黏骨膜穿孔的判断
及时判断上颌窦黏骨膜穿孔的出现，可有效避免穿孔进一步扩大，减少术后并发症的出现，并有助于临床术式的选择。
2.1术中穿孔的判断
Valsalva试验是临床最常用的判断术中穿孔的方法，即捏住患者鼻翼嘱患者呼气，若上颌窦黏骨膜未发生穿孔则可随呼吸规律起伏，若穿孔则可出现气泡。有报道术中Valsalva试验阴性，但术后2周出现严重穿孔并发症，提示Valsalva试验存在漏诊，只有阳性结果才具有临床意义。
临床上还可采用深度测量器轻力探查检查黏骨膜完整性，当测量深度时落空感明显，提示可能出现上颌窦黏骨膜穿孔。另有研究显示可采用水压法，通过检查专用注射器的进出水量来判断是否出现穿孔。内镜检查能有效提高术野可视度，容易发现隐蔽处穿孔，准确率高达85%，被认为是判断上颌窦黏骨膜穿孔的“金标准”。由于内镜操作复杂，其临床应用受到一定限制。
2.2术后穿孔的判断
术后可通过影像学检查判断是否出现穿孔。通过术后根尖片观察是否出现骨粉离散，还可通过术后锥形束CT观察是否出现骨粉离散以及液平面等方法判断术后是否出现穿孔。
3.上颌窦黏骨膜穿孔的分类
对于穿牙槽嵴上颌窦底提升术中的上颌窦底黏骨膜穿孔分类，有学者提出可以根据手术进程进行分类。文献中提到的穿孔分类主要针对侧壁开窗上颌窦底提升术中的穿孔，包括根据黏骨膜厚度、穿孔位置及穿孔直径进行分类。
3.1穿牙槽嵴上颌窦底提升术穿孔分类
Tavelli等根据手术进程将穿牙槽嵴上颌窦底提升术中出现的黏骨膜穿孔分为3型：Ⅰ型为窝洞预备阶段造成的黏骨膜穿孔，根据穿孔大小可进一步分为Ⅰs型（<2 mm） 及Ⅰ l型（≥2 mm），并提出选择2 mm作为界限是出于先锋钻直径的考虑。Ⅱ型为上颌窦底提升或植入骨替代材料时造成的穿孔，该类穿孔多因剥离黏骨膜时用力不当或过度填入骨材料造成。Ⅲ型为种植体植入过程中挤压骨替代材料造成黏骨膜被刺破发生穿孔。该类穿孔一般难以发现，多见于术后影像学检查。该分类对不同临床阶段出现的上颌窦黏骨膜穿孔提供了不同的处理建议，具有一定的临床指导意义，但其穿孔修补效果尚缺乏长期随访。
3.2侧壁开窗上颌窦底提升术中穿孔的分类
3.2.1穿孔位置分类
Vlassis和Fugazzotto根据穿孔与上颌窦侧壁开窗的相对位置将上颌窦黏骨膜穿孔分为Ⅰ~Ⅴ共5类。由于区域划分较为烦琐，且不同分类穿孔的修补方法存在重复，Fugazzotto 和Vlassis在2003 年提出了简化分类：第Ⅰ类为位于上颌窦侧壁开窗根方1/3的穿孔；第Ⅱ类为位于开窗冠方2/3近远中处的穿孔；第Ⅲ类为位于开窗冠方2/3中部的穿孔，此类穿孔多为术前即存在的穿孔。
3.2.2穿孔大小分类
Hernandez-Alfaro等根据穿孔直径大小将黏骨膜穿孔分为3类，第Ⅰ类：穿孔直径<5 mm；第Ⅱ类：穿孔直径5~10 mm；第Ⅲ类：穿孔直径>10 mm。此分类简洁明了，便于判断，同时对于临床修补方法的选择具有重要指导作用。
3.2.3黏骨膜厚度分类
上颌窦黏骨膜张力是影响上颌窦黏骨膜穿孔修补的重要因素之一，上述分类方法并未加以描述。Krennmair 等在评估穿孔大小的同时，将上颌窦黏骨膜厚度也纳入穿孔分类的考虑。临床上常以1.5 mm为界定义上颌窦黏骨膜的厚、薄分型。有学者指出：在临床操作中，当上颌窦黏骨膜厚度无法使用牙周探针进行测量，且使用组织镊夹持可能存在进一步穿孔扩大的风险时，可被定义为薄型；当黏骨膜可通过牙周探针测量，使用组织镊夹持也不会引起穿孔进一步扩大，则被定义为厚型。
当穿孔直径<10 mm，根据黏骨膜厚型或薄型分别记为第Ⅰ型、第Ⅱ型；当穿孔直径≥10 mm，根据黏骨膜厚型或薄型分别记为第Ⅲ型、第Ⅳ型，其中第Ⅳ型发生率占穿孔病例的47%。
4.上颌窦黏骨膜穿孔的处理
上颌窦黏骨膜完整性是维持上颌窦底提升术后骨替代材料空间稳定的重要保障。Proussaefs等研究表明：上颌窦黏骨膜穿孔病例的新骨形成量和种植体存留率显著降低，因此及时选择适宜的穿孔处理方法对于保障上颌窦底提升术的骨增量效果至关重要。
4.1穿牙槽嵴上颌窦底提升穿孔的处理
研究证实，穿牙槽嵴上颌窦底提升穿孔后填入胶原膜修补穿孔与未穿病例的种植体存留率无明显差异。Tavelli等建议在处理Ⅰ型穿孔时，对于穿孔<2 mm的Ⅰs 型穿孔，先使用带有止停环的钻针进一步扩大窝洞，再使用手用器械轻柔剥离窝洞周围上颌窦黏骨膜，黏骨膜张力减小后可折叠关闭较小穿孔。在该类穿孔的上颌窦黏骨膜剥离时，可结合填塞胶原蛋白海绵或胶原膜起缓冲及修补效果；或采用血小板衍生物进行修补。
对于穿孔≥2 mm的Ⅰl型穿孔，当剩余牙槽嵴高度（residual bone height，RBH） 允许种植体末端穿出上颌窦底长度<3 mm时，应首选仅植入短种植体，避免植入骨替代材料继发感染。已有临床研究表明，6 mm 短植体在上颌窦提升病例中的效果与常规种植体无明显差异，提示上述处理具有临床可行性。当RBH不足以植入短植体，则建议通过侧壁开窗上颌窦底提升术进行穿孔处理。
Tavelli等认为：若穿孔≥5 mm且无法通过侧壁开窗修补时应终止手术；但有学者对此持不同意见，认为穿孔≥10 mm时仍可通过适当处理获得良好的临床效果。由于Ⅱ型穿孔是穿牙槽嵴填塞骨粉后造成的穿孔，往往无法经嵴顶修补，一般建议通过侧壁开窗上颌窦底提升术进行处理。Ⅲ型穿孔，即种植体植入过程中造成的穿孔，据文献报道此阶段穿孔发生率高达60%，且一般都是通过术后影像学检查发现。
对于此类患者应在术后定期复查，出现上颌窦炎相关症状时应按照Urban等建议及时清理感染移植物，并配合局部和全身抗感染治疗，对于合并鼻窦炎患者还应使用滴鼻剂；若感染无法得到控制，必要时可在鼻内镜辅助下彻底清除移植物。
由于穿牙槽嵴上颌窦底提升术视野受限，相应的穿孔修补也较为困难，目前认为只有少数类型的穿孔可通过填塞胶原膜或胶原蛋白海绵进行修补，但修补效果缺乏长期的随访支持，对于大部分的穿孔类型只能通过采用短种植体或侧壁开窗法进行修补。
4.2侧壁开窗穿孔的处理
当侧壁开窗上颌窦底提升术中发生穿孔时，应先通过进一步剥离穿孔周围上颌窦黏骨膜减小穿孔周围黏骨膜张力，以达到缩小穿孔或折叠黏骨膜关闭穿孔的目的。当穿孔直径<5 mm，可采用可吸收胶原膜或富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF） 进行穿孔修补。当穿孔直径为5~10 mm，对于厚型黏骨膜可先采用可吸收缝线缝合关闭穿孔，再覆盖胶原膜进行修补；对于薄型黏骨膜，应避免直接缝合关闭穿孔，否则可能会造成穿孔进一步扩大，可直接使用胶原膜覆盖穿孔。
当穿孔直径>10 mm，可结合黏骨膜厚度及张力情况选择是否采用缝合缩小穿孔甚至直接关闭穿孔。由于穿孔较大，为避免胶原膜移位或骨替代材料进入上颌窦腔内引起并发症，应选择面积大于穿孔直径的胶原膜，使胶原膜充分覆盖穿孔区域，同时将部分胶原膜保留在骨窗外并反折于骨窗的根方，以起到固定胶原膜的目的。
对于薄型黏骨膜，即上述分类中的Krennmair分类第Ⅳ型，一般无法通过直接缝合缩小穿孔，简易的胶原膜固定往往无法保证胶原膜的位置稳定，此时可在侧壁骨窗的根方预备小孔作为缝合的固定点，使用可吸收缝线悬吊黏骨膜，创造新的窦内成骨空间，此外缝线还可作为支柱，限制并且避免胶原膜移动至穿孔窦腔内。在此基础上，可将部分胶原膜反折于骨窗外达到固定胶原膜的效果，为了增加固定效果也可采用膜钉固定胶原膜。
5.上颌窦黏骨膜穿孔修补预后
有研究表明，上颌窦黏骨膜穿孔修补后骨增量失败率仍然较高，可能与修补方式相关。此外，Hernández-Alfaro等研究表明：上颌窦黏骨膜穿孔修补后的种植体存留率与穿孔大小呈负相关，当穿孔<5 mm 时，种植成功率为 97.14%，当穿孔为 5~10 mm 时，成功率为 91.89%，当穿孔大小>10 mm时，种植体存留率大大减小，仅为74.14%。
值得注意的是，此研究中大直径穿孔组（穿孔>10 mm） 的修补未采用胶原膜覆盖穿孔，而是使用自体骨片、带蒂颊脂垫等进行穿孔修补，因此未能有效避免骨替代材料的离散从而影响种植体的存留率。目前的研究显示，经侧壁开窗上颌窦底提升术黏骨膜穿孔修补并不影响植骨效果及种植体存留率。有学者在分阶段种植病例中进行了组织学取样，观察到穿孔修补病例的成骨效果与未穿孔病例无明显差异。
6.总结
上颌窦黏骨膜穿孔可引发术后并发症，并影响种植体存留率，但部分研究证实，当穿孔得到良好修补后，术后成骨效果及远期存留率与未穿孔病例无明显差异，因此及时有效地诊断与处理十分重要。总体来说，术者需充分了解术中可能引起上颌窦黏骨膜穿孔的危险因素，掌握穿孔判断方法，当穿孔发生时应及时选择有效的临床处理措施。
尽管已有许多临床研究对不同上颌窦黏骨膜穿孔修补方式进行评价，但多为侧壁开窗修补，并主要为回顾性研究及影像学资料评价，缺乏相关的随机对照研究及组织生物学证据支持，而且目前仍缺乏对穿牙槽嵴上窦底提升黏骨膜穿孔的修补及随访的研究，因此有关上颌窦黏骨膜穿孔修补的相关研究仍有待进一步观察与探索。
