根尖诱导成形术的研究进展

年轻恒牙的牙根通常在牙萌出后3～5年才完全形成。处于牙根形成期的牙齿，如果失去活力，牙根就停止发育，因此，如何使无髓年轻恒牙牙根继续发育和根尖形成，具有十分重要的临床意义。过去，常采用外科手术倒充填，但术后冠根比例不调，牙根短而钝。1960年Kaiser首先提出了根尖诱导成形术（Apexification），而后1966年Frank做了许多研究。近年来，许多学者仍在进行探索，现将其研究进展做一综述。

1　诱导根尖形成的途径

　　在牙胚发育过程中，牙根开始形成时造釉器的内釉上皮和外釉上皮增生，形成上皮根鞘。牙胚冠向生长，上皮根鞘诱导其内侧的牙乳头细胞分化为成牙本质细胞，进而形成根部牙本质，使牙根发育。牙齿萌出后，牙根继续发育是依赖根管中的生活牙髓和根尖部的牙乳头。当年轻恒牙牙髓感染坏死后，牙根的继续发育不仅取决于残留牙髓的活力，而且取决于尖周组织中的牙乳头和上皮根鞘。若根尖部残留有生活牙髓，则可通过分化或去分化的方式使其分化为成牙本质细胞，沉积牙本质，使牙根继续发育，所形成的牙根近似于正常牙根。在牙髓破坏后，倘若根尖端的牙乳头能全部或大部分保留存活，牙根也可以继续发育。一旦控制了根管感染 ，消除了尖周炎症，上皮根鞘也可重新恢复功能，继续形成牙根。目前认为，消除根管内感染和尖周组织炎症对恢复上皮根鞘的功能极为重要。因为炎症消除后，上皮根鞘才有可能诱导牙乳头分化为成牙本质细胞继续形成根部牙本质，使牙根继续发育；诱导尖周组织分化为成牙骨质细胞形成牙骨质，使根端闭合。Yang(1990)［1］ 经组织学研究发现，根端闭合屏障是由牙本质、骨样牙本质、牙骨质或骨沉积所致。这些组织可由牙乳头或牙囊结缔组织、牙周膜结缔组织以及牙髓内剩余的牙源性细胞和结缔组织分化而来。但是，仅有根尖孔封闭而无牙根发育的牙，是马拉赛氏剩余上皮继续存活的结果。Parashos(1997)［2］报道马拉赛氏剩余上皮细胞与根尖诱导成形有关。而Ohara（1992）［3］对一7岁女童下颌中切牙进行根尖诱导时，完全刮除尖周组织，根管内用氢氧化钙治疗后根尖闭合。说明在缺乏Hertwig’s上皮根鞘和尖周组织之后，仍能形成硬组织屏障。因此，至今诱导根尖形成的确切机理还不清楚。

2　无髓年轻恒牙的解剖形态

　　无髓年轻恒牙有牙根未发育完成和牙根基本发育完成但根尖孔未形成两种类型。前者髓腔大、牙根短、根管粗、管壁薄、根尖孔敞开或根尖孔宽大。其根管形态则有3种类型：根端喇叭口状、管壁平行状和管壁内聚状。发生牙髓坏死的时期不同，根管的形态也不同。根尖诱导形成术的疗程和疗效，与发生牙髓坏死时的牙根状态极为有关。

3　适应证

　　儿童恒牙常因外伤、畸形或龋病造成牙髓坏死或尖周炎症，致使牙根停止发育而需要通过根尖诱导成形术来进行治疗。

3.1　牙齿外伤

　　青少年活泼好动，常易造成前牙外伤。据报道其好发年龄为8～11岁，发生率约为13%～20%［4，5］，男孩是女孩的1.3～3.4倍［6］。好发牙齿为前牙，顺序为上颌中切牙>上颌侧切牙>下颌切牙。而此时儿童前牙多未发育完成。

3.2　牙齿发育畸形

　　多为畸形中央尖和畸形舌侧尖折断后牙髓感染所引起。

3.3　龋病

　　混合牙列期的儿童龋患率较高，且常因各种因素未及时治疗而并发牙髓炎症、坏死、尖周感染。尤以第一恒磨牙多见。

3.4　正畸治疗不当

　　有的儿童在接受正畸治疗时，偶因术者施力不当而使年轻恒牙牙髓坏死。

4　诱导根尖形成的药物

4.1　氢氧化钙制剂

　　为目前根尖诱导的首选药物，各家报道的成功率在74%～96%［7］之间。其商品制剂有Dycal、Calxyl、Calvital、Pulpdent等。

　　氢氧化钙（Calcium&nbspHydroxide,&nbspCH）具有强碱性，pH&nbsp9～12。但对X线不阻射，因此常加入硫酸钡、碘仿等阻射物质。它能中和炎症区的酸性产物，促进碱性磷酸酶的活性，从而促进根尖硬组织屏障的形成，推测其可能作用在于局部pH的改变。Nerwich(1993)［8］证实根管内使用CH后，其中的OH-扩散而改变根部牙本质的pH。Kontakiotis(1997)［9］指出，置入根管内的CH 可升高根部牙本质的pH，主根管、侧支根管或牙本质小管内的细菌在这种高pH 环境中失去活力。同时，用亚甲基蓝染色研究渗漏时，发现CH 还能改变随后根管充填的封闭性，即增加根管充填的封闭性。CH 能抑制破骨细胞的活性，阻止内吸收和外吸收的发展，诱导牙周组织内的间叶组织形成钙化物，促进骨质修复。钙离子对细胞的分裂有诱发作用。若根端的管腔内残留牙髓，CH 可诱导牙髓组织产生骨样牙本质和管样牙本质沉积。对于无髓牙，它能促进根尖周结缔组织细胞的分化，使根管侧壁沉积类牙骨质和类骨质，延长牙根，封闭根尖孔。但是，CH 只有与残髓或结缔组织密切接触，才有理想的牙骨质沉积封闭根尖，否则所形成的屏障不完全或很不规则。Yang (1990)［1］报道一发育未完成的下颌第二前磨牙，用CH诱导后牙根继续发育，根尖屏障形成。经组织学检查，其新形成的根管由正常牙髓、前期牙本质、牙本质和牙骨质组成；根尖硬组织屏障为骨样牙本质、牙骨质和骨。Chosack（1997）［10］在动物实验中，用Calxyl 诱导根尖形成，结果在开阔根尖的牙本质壁上有新形成的钙化组织，呈现明确的细胞性牙骨质。在连续切片中，多数标本可见到类似骨小梁的钙化组织呈连续状态并越过根尖处牙骨质。同时，根尖周无明显炎症者颊舌侧牙骨质增加较多。说明当炎症控制后，CH才可诱导根尖形成。作为诱导剂，CH仅适宜于尖周无炎症的无髓牙或需去除生活牙髓的病例。对于有尖周病变的患牙，只有当尖周炎症消除后才能奏效。