引导组织再生术用于牙周组织再生的影响因素

　　1982年Nyman S首先提出了引导组织再生（Guided　Tissue Regeneration，GTR）的概念[1]。引导组织再生的基本原理是用外科的方法放置一个物理屏障来选择性地分隔不同的牙周组织，即就是阻止牙龈结缔组织来源的成纤维细胞首先与根面接触，在膜与牙根之间形成楔状间隙，引导牙周膜细胞向冠方迁移生长，形成真正的牙周再生。随着GTR膜材料研究的不断深入，GTR技术越来越广泛地被应用于临床的多个领域，是目前口腔医学界研究的一个热点。尽管如此，GTR的应用和效果仍受到多方面因素的制约，如膜材料类型、有无其他植入材料、屏障膜的暴露与细菌定植、手术创伤与技巧、吸烟等。本文就影响GTR技术用于牙周组织再生的有关因素作以综述。

　　1  生物膜材料的类型与GTR效果

　　最关键的是GTR生物膜材料的性质和类型。目前GTR生物膜可分为两大类即不可降解性膜和可降解性膜。当前不可降解性膜以聚四氟乙烯膜(polytetrafluoroethylene, PTFE)为代表。PTFE是生物惰性材料，具有良好的生物相容性和对上皮生长有阻抑、不变形变质、消毒、存放容易、操作方便等优点，在国外已商品化，临床应用也广泛，效果比较肯定。但其最大不足是在机体内不能被降解吸收，需二次手术取出，手术时可能会破坏新形成的牙周附着。

　　胶原膜为可降解性膜的代表，在机体内它可以被降解吸收，能促进结缔组织生长，免疫原性低。胶原作为GTR屏障膜，还有很多优点：①胶原代谢产物可参与牙周结缔组织代谢；②胶原对成纤维细胞有诱导性；③胶原能抑制冠方上皮细胞移动；④胶原有止血作用；⑤胶原是良好的骨形成蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）的缓释载体，亦可作为药物的缓释载体。可降解性膜除应首先具备GTR屏障膜的基本特性外，还必须考虑以下几个问题：①膜降解过程中的中间产物、最终产物是否会使机体产生不良反应；②屏障膜的降解时间是否能与组织愈合时间保持协调；③膜降解中的物理性能变化是否会影响其应用效果。

　　关于膜的降解或去除时间，报道各有不同，一般认为4～12周为宜，如果屏障膜被过早地去除或降解，或过晚取出，则会引起牙周再生量的不足、引起牙龈退缩和局部感染。郑瑜谦等[2]用膨体聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE)膜治疗6只杂种狗的下颌双侧第二、三、四前磨牙慢性II度根分叉病变，分别于术后第4、6、8周取材观察新生牙槽骨高度和新生牙周组织高度，结果显示达到最大牙周组织再生量所需要屏障膜作用的时间至少为6周。细胞动力学和实验创伤治愈模型提示牙周缺损修复的关键期一般为2~4周。因此，一般倾向于将可降解性膜的有效性能保持时间控制在6周左右[3]。由于胶原膜的降解速度和时间很难准确控制，进而影响了其最佳临床效果，因此许多学者正在寻找别的方法以弥补其不足。

　　2  诱导膜复合其他因子或材料提高牙周再生的效果

　　Zucchelli G等[4] 将釉基质蛋白(EMP)与不可吸收性聚四氟乙烯膜(ePTFE)结合进行GTR治疗牙邻面深骨下袋缺损，结果良好，并说明在感觉敏感部位和降低患者发病率时使用EMP是很有帮助的。Sculean A等[5]对单纯EMP、GTR及二者复合治疗牙槽骨内缺损的效果进行研究后发现，三种方法都有利于牙周组织的再生，虽然复合应用的效果没有单独应用的效果提高明显，但是都比冠向复位瓣术的效果好。单纯EMP治疗后新形成的牙骨质，在靠近牙根的根方是无细胞性的，而在靠近牙根的冠方是无细胞性和细胞性共有的；单纯GTR治疗后新形成的牙骨质主要是细胞性的，二者复合治疗后新形成的牙骨质与单纯EMP治疗后所新形成的牙骨质的情况相似，表明EMP可能利于无细胞性牙骨质的形成。Lekovic V等[6]将富含血小板的血浆（platelet-rich plasma， PRP）和牛多孔骨矿物(bovine porous bone mineral， BPBM)与GTR结合治疗牙邻面骨缺损，证实能有效促进探诊深度的减少和临床附着的获得及牙周骨下缺损的充填。但需要进一步研究以确定PRP和BPBM在联合治疗中各自所发挥的作用。